Engagement communautaire volet 1

Âge *

Niveau scolaire *

primaire

secondaire

Nombre d'années de fréquentation dans votre établissement *

Type de diagnostic *

accident vasculaire cérébral

cancer

diabète sucré de type 1

dystrophie musculaire

fibrose kystique

arthrite juvénile

maladie de trouble alimentaire

autreautre

Nom de l'établissement *

Adresse

Ville

Province

Code Postal

Téléphone *

Nom du répondant ou de la répondante dans l'établissement *

Courriel du répondant ou de la répondante *

Nom de la direction générale *

Contribution et mesures d'accompagnement offertes par l'établissement scolaire *

Identification d'au moins une mesure retenue pour l'utilisation de la subvention de l'ARREP

A. Achat de matériel adapté

B. Cours privés

à l'école

à la maison

à l'établissement de soins

C. Réduction des frais de scolarité

oui

non

D. Autre (préciser) :

Montant demandé *

Date *