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Engagement humanitaire volet 1
Engagement formulaire volet 1
Projet d'engagement communautaire pour un élève atteint d'une maladie grave
Renseignements sur l'élève
Âge
*
Niveau scolaire
*
primaire
secondaire
Nombre d'années de fréquentation dans votre établissement
*
Type de diagnostic
*
accident vasculaire cérébral
cancer
diabète sucré de type 1
dystrophie musculaire
fibrose kystique
arthrite juvénile
maladie de trouble alimentaire
autre
autre
Renseignements sur l'établissement scolaire
Nom de l'établissement
*
Adresse
Adresse
Adresse
Adresse
Ville
Ville
Province
Province
Code Postal
Code Postal
Téléphone
*
Nom du répondant ou de la répondante dans l'établissement
*
Courriel du répondant ou de la répondante
*
Nom de la direction générale
*
Mesures d'accompagnement
Contribution et mesures d'accompagnement offertes par l'établissement scolaire
*
Identification d'au moins une mesure retenue pour l'utilisation de la subvention de l'ARREP
A. Achat de matériel adapté
B. Cours privés
à l'école
à la maison
à l'établissement de soins
C. Réduction des frais de scolarité
oui
non
D. Autre (préciser) :
Montant demandé
*
Date
*
Note : tout établissement, dont la candidature est acceptée, doit fournir à l'ARREP des pièces justificatives en lien avec les dépenses encourues dans le cadre de sa demande.
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